Viimastel nädalatel on arutelu tervishoiu rahastamise üle saanud uue suuna. Mõte siduda haiglate rahastamine patsiendi paranemisega kõlab esmapilgul igati mõistlikult – kes siis ei tahaks maksta tulemuse, mitte ainult teenuste eest.

Aga mida me täpselt mõõdame ja mida tulemuseks peame? Ja kui suur osa sellest on tegelikult arsti või haigla kontrolli all?

Kaasaegne teadus ütleb üsna selgelt: tervis ei sünni haiglas. See on segu inimese geneetikast, elustiilist, haridustasemest, sotsiaalsest taustast ja pakutud ravist. Haigla roll on selles ahelas oluline, kuid mitte määrav. Just seetõttu on ka rahvusvaheline teaduskirjandus üsna ettevaatlik, kui räägitakse nn tulemuspõhisest rahastamisest.

Ühendkuningriigis kasutusele võetud perearstide tasustamissüsteem, mis sidus rahalised stiimulid kvaliteedinäitajatega, ei toonud kaasa märkimisväärset muutust suremuses (1). Ka Ameerika Ühendriikides, kus selliseid mudeleid on katsetatud haiglaravis, ei ole leitud selget mõju patsientide ellujäämisele (2). Süsteemsed ülevaated jõuavad sarnase järelduseni: mõõdetavad protsessid paranevad, kuid mõju tegelikele tervisetulemustele jääb tagasihoidlikuks või ebaühtlaseks (3-4).

See arutelu ei ole ka Eestis uus.

Juba aastaid tagasi analüüsisin oma doktoritöös “Perearstiabi kvaliteedisüsteemi mõju ning tulemused” olid üsna kainestavad. Rahalised stiimulid parandasid seda, mida mõõdeti – näiteks vaktsineerimise hõlmatust ja krooniliste haiguste jälgimist. Samal ajal kasvas märgatavalt nii perearstide kui eriti pereõdede töökoormus. Kuid mõju patsientide tegelikele tervisetulemustele jäi tagasihoidlikuks ning haiglaravi kasutus ei vähenenud sellisel määral, nagu loodeti (5).

See kogemus on oluline ka tänases debatis. Kui seome rahastamise liiga otseselt “paranemisega”, kordame sama mustrit suuremas skaalas. Süsteem hakkab optimeerima mõõdetavaid näitajaid, kuid mitte tingimata tervist ennast. Lisaks näitas analüüs selgelt, et tulemusi mõjutavad tugevalt ka praksise struktuur ja patsientide profiil – näiteks nimistu suurus ja krooniliste haiguste koormus. See tähendab, et kõiki ei saa mõõta sama mõõdupuuga. Kui seda ei arvestata, võib tulemuspõhine rahastamine muutuda ebaõiglaseks nii arstide kui patsientide suhtes (6).

Kuidas mõõta tervist?

Mõõta on lihtne seda, mida saab standardiseerida – näiteks, kas uuring tehti või kas ravijuhist järgiti. Märksa keerulisem on siduda ravitulemust konkreetse arsti või haigla tegevusega, kui mängus on patsiendi varasem tervis, kaasuvad haigused ja igapäevased valikud.

Siin peitub ka peamine risk. Kui rahastamine siduda liiga otseselt “paranemisega”, hakkab süsteem paratamatult kohanema nende näitajate järgi. Kiirem väljakirjutamine võib muutuda eesmärgiks omaette. Raskemate patsientide ravimine ei pruugi enam olla atraktiivne, sest nende tulemused on statistiliselt halvemad. Sellist nähtust – keerukamate patsientide vältimist – on kirjeldatud ka teaduskirjanduses (7).

Ja nii võib juhtuda, et hakkame parandama statistilisi näitajaid, mitte tervist.

Oluline on aru saada, mida peab tegema

See ei tähenda, et tulemuspõhine rahastamine oleks iseenesest vale tee. Vastupidi – hästi kujundatud süsteem võib aidata suunata tähelepanu kvaliteedile ja patsiendi tegelikule kasule. Aga see eeldab täpsust. Tuleb mõista ja aru saada, milliseid tulemusi on võimalik mõjutada ja milliseid mitte.

Praktikas tähendab see riskide arvestamist, patsientide erinevuste mõistmist (8) ning pikema vaate võtmist kui üks haiglaravi episood. Samuti tähendab see, et baasrahastus ei kao – see jääb süsteemi kandvaks osaks, millele lisanduvad teenusepõhine tasustamine ja kvaliteedist sõltuvad komponendid.

Eesti tervishoiu tugevus on seni olnud tasakaalus: arsti otsustusvabadus, tugev esmatasand ja solidaarne rahastusmudel. Kui püüame selle asendada lihtsa loogikaga, kus “rohkem paranemist = rohkem raha”, võime tahtmatult luua stiimulid, mis töötavad algse eesmärgi vastu. Näiteks perearstisüsteemis on pidevalt olnud eesmärgiks hoida inimene terve ja töövõimeline. Kui nüüd valime tee, et mida rohkem haigusi on inimesel, seda parem on rahastamine, siis minu arvates liigume me valele teele.

Inimese tervist ei saa taandada lihtsalt üheks mõõdikuks.

Ja kui me seda siiski proovime teha, on oht, et maksame lõpuks mitte parema tervise, vaid parema statistika eest.

Viited:

  1. Ryan AM, Krinsky S, Kontopantelis E, Doran T. Long-term evidence for the effect of pay-for-performance in primary care on mortality in the UK: a population study. Lancet. 2016;388(10041):268–274.
  2. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, Epstein AM. The long-term effect of Premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med. 2012;366(17):1606–1615.
  3. Mendelson A, Kondo K, Damberg C, Low A, Motúapuaka M, Freeman M, et al. The effects of pay-for-performance programs on health, health care use, and processes of care: a systematic review. Ann Intern Med. 2017;166(5):341–353.
  4. Mathes T, Pieper D, Morche J, Eikermann M. Pay for performance for hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD011156.
  5. Merilind E. Primary health care quality system in Estonia: impact of pay-for-performance and practice characteristics. Tartu: University of Tartu; 2011.
  6. Merilind E, Põlluste K, Kallikorm R, Meiesaar K. The impact of pay-for-performance on the quality of primary care in Estonia: a population-based study. Eur J Public Health. 2012;22(3):418–423.
  7. Figueroa JF, Tsugawa Y, Zheng J, Orav EJ, Jha AK. Association between the value-based purchasing pay for performance program and patient mortality in US hospitals. BMJ. 2016;353:i2214.
  8. Eijkenaar F. Key issues in the design of pay for performance programs. Eur J Health Econ. 2013;14(1):117–131.

 

–
Päisefoto: Freepik. Pilt on illustratiivne.